前言
早在唐代，著名文学家陆龟蒙在《陌上桑》里就写到：“皓齿还如贝色含,长眉亦似烟华贴”。“齿若编贝”，自古以来人们对于牙齿洁白而又整齐的追求就从未停止过，口腔医学发展到今天，我们也已经可以使用多种多样的医学理论和医疗技术最大程度的满足患者对于牙齿美的追求，但是口腔美学是一整套的理论体系，它会涉及到包括美学理论、医生技术水平、技工工艺、患者心理以及伦理等的方方面面，下面我们就按照规范的口腔美学修复理论为大家介绍一位高美学要求的女性患者是如何绽放出灿烂而又迷人微笑的。
作者：林东
医院
患者基本资料
患者：张XX，女性，39岁，以“笑起来不自信30年”为主诉求诊，询问病史：患者自幼对自己的牙齿不自信，以至于养成了一个每次想笑的时候会用手挡住牙齿或者干脆不敢把嘴巴露出来开怀大笑的习惯，辗转咨询了多家诊所均未能找到自己认为十分理想的治疗预期和治疗方案，经朋友介绍来到我处。与患者深入交谈和初步检查后我们提出：按照美学分析（找出美学缺陷）——美学表达（预期结果展示）——美学实现（完成治疗）三步骤的美学治疗方案，患者对于可以使用完全无创或者极微创的方法为她展示可预期的美学效果觉得非常满意，决定接受这个规范而又没有较大风险的治疗方案。01美学分析
面部分析以口腔美学为诉求的患者往往有诸多方面的美学缺陷，或多或少，或大或小，但是无论多么复杂的病人，我们都可以从面部分析作为美学分析和设计的起始点，就是面部引导的美学分析。这位患者强烈拒绝拍摄面部照片，故此处以文字描述。患者椭圆、低角脸型，面部肌肉尤其是面下1/3微丰满，左右基本对称，双侧眉顶点连线、瞳孔连线、口角连线与水平线基本一致。侧貌接近正常面型，上下唇位于鼻顶点与颏顶点连线（E线）的略后方，面部分析没有发现明显的美学缺陷。唇齿分析在完成了面部分析，逐步聚焦到患者的面下1/3以及唇齿关系上来，主要是静息状态下上颌切牙的显露量和微笑曲线两个方面。首先是静息状态下上切牙的显露量，患者到院后非常的紧张，无法做到完全的放松状态，图1显示在静息状态下，上中切牙切缘是不能完全显露出来的，中切牙的显露量大于4mm（如图1）；上切牙中线与面中线一致，口角连线与水平参考线平行一致（如图2）。在微笑状态下，上颌切牙切缘与下唇干湿线轻轻接触，下唇微笑曲线显得较平直，微笑时牙龈在上唇下缘暴露约2mm，上切牙中线与面中线一致（如图3）。图1.静息状态下上颌切牙的显露量
图2.水平与垂直参考线
图3.微笑时上切牙切缘与下唇干湿线接触
这些信息提示：患者静息状态下上颌切牙的显露量是足够的，切牙切缘不宜加长，必要的情况下可以考虑正畸压低或者适当调磨。牙齿及牙龈分析首先是牙齿分析，患者上前牙切缘连线较平直，12、11、21、22牙切缘位置在相同水平上，11、21牙曾于外院磨短切缘，切端树脂充填物，边缘不理想，染色；13-23牙邻面接触区染色明显，牙齿方圆型，邻面接触点靠近切段，12-22牙间隙稍大，呈现黑色三角区，龈乳头不能充满牙间隙，13牙略扭转，14-12，22-24牙牙体较完整，未见明显缺损，14-24牙中度四环素样染色，有深褐色条染带（如图4）。图4.上前牙切缘连线较平直上中切牙呈方圆型，宽度与长度比为0.83（理想值范围：0.75～0.85），略显宽，但仍在理想值范围内，12、22牙宽长比分别是0.64和0.55，22牙长度稍大，13牙因扭转显得略宽（如图5）图5.上前牙宽长比
上前牙的宽度比分别：上侧切牙与上中切牙的宽度比75%，上尖牙与上侧切牙的宽度比90%，这与临床常用的Preston比值-上侧切牙与上中切牙的宽度比66%，上尖牙与上侧切牙的宽度比84%稍有差异。上前牙龈顶点均位于牙长轴略偏远中，双侧中切牙与同侧尖牙龈顶点左右对称，高度基本一致，双侧侧切牙龈顶点分别位于11、13牙龈顶点连线与21、23牙龈顶点连线的切端方向1mm、1.5mm，龈缘呈扇贝形外观，龈缘连线左右基本对称，牙龈未见明显炎症表现（如图6）。图6.上前牙宽度比，龈顶点的位置32-42牙金属烤瓷固定修复体，31、41牙缺牙间隙仅一颗牙位，追问病史下前牙10年前于外院行固定桥修复，修复体形态、边缘密合度等均不理想（如图7），前牙区覆??稍大（如图8），双侧磨牙均为中性关系（如图9）图7.下前牙
图8.前牙覆??覆盖
图9.双侧磨牙中性关系X线辅助检查14-24，33、34，43、44牙牙冠、根长、牙槽骨、根尖区均未见明显异常（如图10），32-42牙金属烤瓷修复体高密度影像，32、42牙已行根管治疗，32牙根尖区低密度影像（如图11）图10.曲面断层片
图11.31-42根尖片
其他检查面部肌肉，双侧颞下颌关节，开口度、开口型等均未查到明显异常，患者亦无不良口腔习惯。美学缺陷1、静息状态下上中切牙切缘不能完全显露；2、下唇微笑曲线较平直；3、上前牙切缘连线较平直，12、11、21、22牙切缘位置在相同水平上；4、上前牙黑色三角间隙；5、上中切牙略宽，切端树脂充填物不理想；6、牙齿颜色异常；7、13牙位置异常（扭转）8、32-42牙修复体不理想；9、31牙根尖周炎。诊断1、下颌牙列缺损；2、11、21、32、42牙牙体缺损；3、牙列不齐。治疗计划1、拆除32-42牙固定桥修复体，32牙重新牙体牙髓治疗；2、正畸治疗；3、上下前牙区瓷贴面+全瓷固定桥美学修复。按照以上美学分析和检查，与患者商议后决定拆除32-41牙固定桥修复体，32牙重新牙体牙髓治疗，炎症愈合后行14-24、33、34、43、44牙瓷贴面，32-42牙全瓷固定桥修复，修复前对上前牙切缘重新设计，调短12、22牙切缘0.5-0.8mm，调整13-23牙唇面形态，改善上前牙切缘曲线（如图12），并使用mock-up技术进行预期效果展演。图12.美学设计02美学表达
可以用于美学表达的方式有很多种，包括口头描述、绘图、wax-up、mock-up、二维或三维数字化等表达方案，但是在临床上对于少量美学缺陷的患者使用wax-up+mock-up方法最为直接有效，这种方法可以把最终的美学结果以最直接明了的方式展示给患者，甚至可以让患者戴回去试用，并且mock-up多用树脂材料以无创或者极微创的方式制作，方便调改并易于拆除，对患者和医生均可以把治疗风险降到最低。此患者主要美学缺陷除了颜色异常外就是上前牙切缘连线较平直及下前牙不理想的固定修复体，但是上中切牙切缘不能加长，为了改变这种状况，决定适当调磨12、22牙切缘，重塑11、21牙切缘即可，在口内完成上述操作（如图13、14），拆除32-42牙固定修复体（如图15）重做32牙根管治疗等待根尖炎症愈合（如图16）。图13.息止位
图14.微笑位
图15.拆除下牙修复体
图16.32牙
患者两周后复诊，对调改后的微笑曲线以及功能认可，治疗进入到美学实现阶段。03美学实现
美学修复的最后一个流程是把美学设计和美学表达的结果使用最终修复体展现出来，在这个过程里最重要的不是牙体预备，而是如何将美学表达的结果转移到最终修复体上，常用的方法有数字化、Index，面弓转移交叉上??架等，本病例采用后两个技术实现美学转移。首先是将患者满意的状态取聚醚印模，灌制石膏模型制作Index，转面弓上??架制作个性化切导盘（如图17）。图17.mock-up模型上??架，个性化切导盘
第二步牙体预备，瓷贴面牙体预备形式多种多样，主要依据牙体缺损的情况，牙体颜色异常程度，牙间隙分布以及需要对牙齿形态改变的大小等诸多因素的综合考虑后决定预备瓷贴面的预备形式，本病例因要改变牙体颜色、形态、邻面间隙等，选择对接型、邻面包绕型、开窗型预备形式（如图18、19），使用交叉上??架的方法将工作印模转移到mock-up模型的??架上，在个性化切导盘的引导下制作最终修复体，对于瓷材料选择，瓷贴面采用爱尔创可切削玻璃陶瓷（锂瓷）加饰瓷的方案，32-41牙固定桥采用爱尔创多层色氧化锆（魅影）制作最终修复体，戴牙前使用Index检查修复体与mock-up的匹配性。图18.下前牙预备
图19.上前牙预备
第三步，戴入修复体，瓷贴面使用KERRNX3纯光固化树脂水门汀粘接，32-42固定桥使用KERRNX3双固化树脂水门汀粘接（如图20、21），这一步骤对mock-up的结果进行了准确的转移和复制，所以戴牙的过程简单而又顺利。图20.上前牙戴牙即刻
图21.下前牙戴牙即刻
第四步，复查分为三个阶段：一周、三月、六月、每六个月。一周复查时对术后的效果再次进行了美学分析，通过改变上前牙唇面边缘嵴的位置等方法在不加长中切牙长度的情况下使11、21牙宽长比更加协调，通过调整邻面接触区，关闭了多余的龈外展隙，使龈乳头可以充满龈外展隙（如图22）；龈顶点位置与相互关系协调，左右对称；上前牙宽度比更加接近Preston比值（上侧切牙与上中切牙的宽度比66%，上尖牙与上侧切牙的宽度比84%），切外展隙从中切牙向远中逐步加大（如图23），上前牙切缘连线在患者微笑时与下唇微笑曲线平行一致（如图24）。图22.上前牙宽长比
图23.上前牙宽度比、龈顶点位置
图24.微笑曲线
治疗前（如图25）与治疗后（如图25、26、27）对比，上前牙更加美观协调，微笑更加美丽，患者对前牙形态、颜色、牙龈色、形、质以及咬合、发音等功能都非常满意。图25.治疗前图26.治疗后一周复查
图27.治疗后三月复查
讨论
口腔美学治疗有完善的治疗理论体系，无论是简单病例还是复杂的病例都应该按照这样的治疗思路来设计和实施，瓷贴面、全瓷冠桥等等仅仅是实现口腔美学的一个技术手段，它们远不能与口腔美学划上等号，美学分析、美学表达、美学实现是临床上最常用也是最可靠的实现安全又高效的美学治疗实施方案之一，这套理论方案最核心的部分在于美学分析，找到美学缺陷往往要比单纯备几颗瓷贴面重要的多；美学表达是让患者和医生一起预判治疗结果，增加患者的信心，规避风险的有效方法；而到了美学实现阶段的主题思想就是对美学表达的结果进行转移和复制，由于结果已经通过多种形式表达并获得了医生和患者的一致认可，此阶段是完全可期的，提高牙体预备技术有利于最终结果的更加美丽的展现。找到病因，明确诊断，制定计划，逐步实施，口腔美学治疗既复杂又简单，患者能够展露出最灿烂、最美丽的微笑，“皓齿还如贝色含”（如图28）是每一位口腔美学医生最大的自豪。图28.皓齿还如贝色含特别感谢我的义齿加工合作伙伴---大连臻致医疗器材有限公司许鑫总经理，特别感谢爱尔创，特别感谢我可爱的患者！作者简介
林东副主任医师
副主任医师，医院
中华口腔医学会口腔美学专委会青年委员，青年讲师
中华口腔医学会口腔美学专委会工作秘书
中华口腔医学会种植专委会会员
山东省口腔美学专委会委员兼学会秘书
中华口腔医学会“一步一步”项目讲师
医院进修美学修复，获优秀学员奖
主编一本国家级本科实验教材，参编两本口腔美学专著
主持一项厅级教研项目，发表多篇口腔美学文章
连续四年全国美学病例大赛及全国“一步一步”操作大赛获奖
爱尔创CAD/CAM玻璃陶瓷选择方案
作者：许鑫
本病例采用了色泽非常美观的爱尔创可加工玻璃陶瓷---锂瓷（如图1），特别适合椅旁快速加工CAD/CAM方案，切削快速加工仅15分钟左右，结晶时间在25分左右就可以得到一颗满意的修复体，它有五大优势：一、切削（CAD）锂瓷的弹性模量为95GPa，非常接近牙釉质的弹性模量（约80-GPa）,大大的降低了修复体受力折裂的风险；二、独特的透明性，变色龙效果、荧光效果及独特乳光效果（如图2），可与邻牙颜色相呼应融为一体，锂瓷瓷块的颜色选择多，能与剩余牙体组织颜色高度匹配，可满足美学病例高要求；三、独特的二硒酸锂成份具有高强度及高稳定性MPa绕曲强度.非常符合口内咬合环境。四、10年临床验证，成功率高达97.9%；五、极好的生物相容性好，不会激惹牙龈。图1.爱尔创锂瓷
图2.锂瓷修复体的荧光效果
关于如何选择玻璃陶瓷的种类我们需要从不同角来分析，需要考虑的因素有很多，如修复体类型与设计，修复体颜色类型等。选择瓷材料之前，我们需要预先设计并且考虑基牙颜色与厚度对修复体颜色效果的影响，并且用A-D20色比色板和NaturalDie基牙比色板对邻牙和基牙进行比色。爱尔创可加工玻璃陶瓷---锂瓷有高透，低透，遮色的种类区分，如果基牙颜色较深我们需要考虑修复体的厚度与遮色瓷块的使用，推荐使用IPSNaturalDieMaterial基牙比色材料模拟基牙颜色。爱尔创可加工玻璃陶瓷---锂瓷LT瓷块具有较高的亮度，非常适合做大的修复体(例如前牙冠和后牙冠)。完成的爱尔创CADLT修复体具有亮度值和色度并且拥有很好的荧光性，但是不同的瓷块荧光效果也是不一样的，展现出来的美学效果也是不一样的，一般大范围的前牙修复推荐选择爱尔创CADLT玻璃陶瓷材料会得到比较理想的效果，并且可以辅助上瓷修饰增加美学表现；而爱尔创CADHT高度透明瓷块具有非常好的透明度，适合基牙颜色比较理想，采用微磨牙的超薄贴面病例，超薄贴面厚度可以做到0.3~0.5mm，临床上还请医生综合考虑。作者简介
许鑫技师
年学习齿科工艺学并就职于上海外资企业
年任荷兰驻中国外资义齿企业技术总监
任连锁义齿公司技术总监
年创办大连臻致医疗器材有限公司
年赴香港登士柏总部学习
年参与日本片冈繁夫老师培训，参与希腊大师nondas的技术培训，参与日本山崎长郎老师??学班，赴台湾学习牙科工艺学
年赴日本学习工艺材料学，获得爱迪特全国医技病例大赛第一名
年赴韩国学习最新种植导航系统
年赴德国意大利学习玻璃陶瓷系统
参与国家教材实操视频录制
“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
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